KÜSIMUSTE PUHUL NIMETAVAD NARKOTIKAADID NÕUSTAB PATSIENDI AINULT DOKTOR. KÄESOLEV JUHIS ON AINULT MEDITSIINITÖÖTAJATELE.
Toimeaine kirjeldus Dalteparin sodium / Dalteparinum natrium.
Valem: andmed puuduvad, keemiline nimetus: depolümeriseeritud hepariini naatriumsool keskmise molekulmassiga umbes 5000 D; madala molekulmassiga hepariin.
Farmakoloogiline rühm: hematotroopsed ravimid / antikoagulandid.
Farmakoloogiline toime: tromboosivastane, antikoagulant.
Farmakoloogilised omadused
Naatrium Daltepariin on madala molekulmassiga hepariin (keskmine molekulmass on 4000–6000 daltonit), mis saadakse naatriumhepariini kontrollitud depolümeriseerimisel (koos lämmastikuhappega) sigade peensoole limaskestast edasise ioonvahetuskromatograafilise puhastamisega. Naatrium Daltepariin on sulfaaditud polüsahhariidi ahel (oligosahhariidid sisaldavad terminaalsete rühmadena 2,5-anhüdro-D-mannitooli jääke), mille keskmine molekulmass on 6000 daltonit; samas kui 90% molekulmass on 2000 kuni 9000 daltonit; sulfaatumisaste on 2 kuni 2,5 disahhariidi kohta.
Daltepariinnaatriumil on otsene hüübimisvastane toime. Naatrium daltepariin, mis seostub antitrombiin III-ga, tugevdab selle pärssivat toimet peamiselt hüübimisfaktori Xa aktiivsusele. Vähemal määral vähendab daltepariinnaatrium trombiini aktiivsust (faktor IIa), kuna trombiini pärssimiseks vajaliku pikkusega polüsahhariidahelad (peavad sisaldama vähemalt 18 oligosahhariidi) tuvastatakse ainult 25-50% madala molekulmassiga hepariini molekulidest. Naatrium daltepariini korral on IIa-vastase faktori ja Xa-vastase faktori aktiivsuse suhe 1 kuni 2,2 (hepariini puhul on see suhe 1: 1). Daltepariinnaatriumi tromboosivastane toime korreleerub selgelt faktori Xa aktiivsuse allasurumisega. Naatrium Daltepariin muudab pisut trombotsüütide funktsiooni ja lipiidide metabolismi, kuna see seondub nõrgalt endoteelirakkudega. Daltepariinnaatrium avaldab trombotsüütide adhesioonile kerget mõju. Naatrium Daltepariin ei põhjusta olulisi muutusi fibrinolüüsis, trombotsüütide agregatsioonis, trombiini ja protrombiini ajas, trombotsüütide faktori 4 aktiivsuses, aktiveeritud osalise tromboplastiini aja jooksul. Naatrium Daltepariin suurendab vähesel määral vabade rasvhapete ja triglütseriidide taset vereseerumis, stimuleerib lipolüütilist aktiivsust ja koe lipaasi vabanemist. Daltepariinnaatriumi efektiivsus süvaveenitromboosi riski vähendamisel isheemilise insuldi ja vasaku vatsakese tromboosi korral selle eesmise seina ägeda infarkti korral, hajutatud intravaskulaarse koagulatsiooni ravis (monoteraapiana või kombineeritud ravi osana) korduva trombemboolia ennetamiseks patsientidel, kellel on vastunäidustused hepariini määramiseks. ja kaudsed antikoagulandid puusaliigese asendamisega tromboosi ennetamiseks.
Daltepariinnaatriumi kasutamise efektiivsus ja ohutus alla 18-aastastel patsientidel pole tõestatud. Naatrium daltepariini kasutamisel alla 18-aastastel patsientidel on vaja kontrollida Xa-vastast aktiivsust. Antikoagulandi mõju prognoositavus laste annuse valimisel, mida kohandatakse vastavalt kehakaalule, on tõenäoliselt madalam kui täiskasvanutel, arvatavasti tänu muutusele ravimi seondumises plasmavalkudega. Alla 2 kuni 3 kuu vanused või alla 5 kg kaaluvad lapsed vajavad väikese molekulmassiga hepariini suuri annuseid kehakaalu kilogrammi kohta, tõenäoliselt nende suurema jaotusruumala tõttu. Muud põhjused, miks väikestel lastel on vaja kasutada suuremaid madala molekulmassiga hepariini annuseid kehakaalu kilogrammi kohta, võivad olla hepariini erinev farmakokineetika ja / ja hepariini antikoagulandi vähendav toime lastel väiksema seerumi antitrombiinisisalduse tõttu..
Daltepariinnaatriumi biosaadavus subkutaanse manustamise korral on 81–93%. Daltepariinnaatriumi farmakokineetilised parameetrid ei muutu sõltuvalt manustatud annusest. Alla 10% seondub plasmavalkudega, daltepariinnaatriumiga, jaotusruumala on 40–60 ml / kg. Maksimaalne kontsentratsioon subkutaanse manustamise korral saavutatakse 4 tunni pärast ja annustes 2500, 5000 ja 10000 RÜ, vastavalt 0,15 - 0,23, 0,34 - 0,48, 0,72 - 0,92 RÜ / ml. Daltepariinnaatriumi terapeutiline kontsentratsioon vereseerumis (anti-Xa faktori aktiivsuse järgi) on 0,2 - 1 RÜ / ml. Daltepariinnaatrium eritub peamiselt neerude kaudu, kuid neerude kaudu erituvate fragmentide bioloogiline aktiivsus pole hästi teada. Intravenoosse manustamise poolväärtusaeg on 2 tundi, subkutaanse manustamise korral - 3–5 tundi. Vähem kui 5% anti-Xa aktiivsusest tuvastatakse uriinis. Daltepariinnaatriumi Xa-vastase aktiivsuse kliirens vereseerumist pärast ravimi ühekordset intravenoosset manustamist boolusena annustes 30 ja 120 RÜ (anti-Xa) / kg oli vastavalt umbes 19,2 - 30 ja 13,2 - 18 ml / h / kg. ja poolestusaeg on 1,17 - 1,77 ja 2,2 - 2,8 tundi. Neerupuudulikkusega patsientidel suureneb eliminatsiooni poolväärtusaeg 6... 7 tunnini; sellistel patsientidel võib oodata ravimi selgemat kumulatsiooni. Daltepariinnaatrium ei läbi vereloome barjääri. Leiti, et daltepariinnaatriumi ennetavate annuste võtmisel rinnapiimas määrati Xa-vastane väike aktiivsus, mis võrdub piima / seerumi suhtega alla 0,025 - 0,224. In vitro ja loomkatsetes daltepariinnaatriumi mutageensus puudub.
Näidustused
Ravi: kopsuarteri trombemboolia; äge süvaveenide tromboos; müokardiinfarkt ilma Q-laineta; ebastabiilne stenokardia; pikaajaline ravi (kuni 6 kuud) venoossete trombembooliliste komplikatsioonide kordumise vältimiseks pahaloomuliste kasvajate korral.
Ennetamine: süvaveenide tromboos kirurgiliste sekkumiste ajal, sealhulgas kõhuõõnes patsientidel, kellel on oht trombembooliliste tüsistuste tekkeks (rasvumine, vanus üle 40 aasta, anesteesia kestus üle 0,5 tunni, kopsuarteri või süvaveenide tromboos, pahaloomulise kasvaja esinemine) ; vere hüübimine kehavälises vereringesüsteemis hemofiltratsiooni ja hemodialüüsi ajal kroonilise ja ägeda neerupuudulikkusega patsientidel; trombemboolsed komplikatsioonid patsientidel, kellel on terapeutiline haigus ägedas faasis ja piiratud liikumisvõimega (sealhulgas seisundid, mis nõuavad voodipuhkust).
Daltepariini naatriumi manustamine ja annustamine
Naatrium Daltepariin manustatakse subkutaanselt või intravenoosselt (joa või tilga kujul). Daltepariinnaatriumi manustamise ajal peab patsient olema lamavas või istuvas asendis. Annus määratakse individuaalselt, sõltuvalt näidustustest, kliinilisest olukorrast ja rakendatud raviskeemist..
Daltepariini naatrium manustatakse subkutaanselt 1 kuni 2 korda päevas. Sel juhul saab kohe alustada ravi kaudsete antikoagulantidega (K-vitamiini antagonistidega). Kombineeritud ravi tuleb jätkata seni, kuni protrombiini indeks saavutab terapeutilise väärtuse (tavaliselt ei esine seda enne viiendat ravipäeva). Patsientide ambulatoorset ravi võib läbi viia samades annustes, mida soovitatakse raviks haiglas. Kui sisse võetakse üks kord päevas, on annus subkutaanselt 200 RÜ / kg kehakaalu kohta; ühekordne ööpäevane annus ei tohiks olla suurem kui 18 000 RÜ. Ravimi sisseviimisega 2 korda päevas on annus 100 RÜ / kg kehakaalu kohta subkutaanselt 2 korda päevas. Daltepariinnaatriumi maksimaalne soovitatav kontsentratsioon vereseerumis peaks olema 0,5 - 1 RÜ anti-Xa / ml.
Daltepariinnaatrium tuleb manustada subkutaanselt. Ravimi kasutamisel soovitatavates annustes on maksimaalne kontsentratsioon vereseerumis 0,1–0,4 RÜ anti-Xa / ml. Tromboosi ennetamine kirurgiliste sekkumiste ajal üldkirurgilises praktikas: trombembooliliste komplikatsioonide tekkeriskiga patsientidele: ravimit manustatakse subkutaanselt annuses 2500 RÜ 2 tundi enne operatsiooni, seejärel manustatakse seda subkutaanselt pärast operatsiooni annuses 2500 RÜ päevas (igal hommikul) kogu perioodi vältel. periood, mil patsient magab voodis (tavaliselt 5–7 päeva); patsiendid, kellel on täiendavad trombemboolsete komplikatsioonide riskifaktorid (näiteks pahaloomuliste kasvajatega patsiendid): ravimit tuleb kasutada kogu perioodi vältel, kui patsient magab voodis (tavaliselt 5–7 päeva), profülaktika alguses operatsiooni päeval - 2500 RÜ subkutaanselt 2 tundi enne operatsiooni ja 2500 RÜ subkutaanselt 8... 12 tunni järel, kuid mitte varem kui 4 tundi pärast operatsiooni lõppu, süstitakse alates järgmisest päevast igal hommikul subkutaanselt 5000 RÜ; profülaktika alguses päev enne operatsiooni - 5000 RÜ subkutaanselt õhtul enne operatsiooni, seejärel 5000 RÜ subkutaanselt igal õhtul pärast operatsiooni.
Tromboosi ennetamine ortopeediliste operatsioonide ajal (näiteks puusa proteesimisel): profülaktika alguses operatsiooni järgselt: 2500 RÜ subkutaanselt 4–8 tundi pärast operatsiooni, kuid mitte varem kui 4 tundi pärast operatsiooni, seejärel järgmisel päeval 5000 RÜ päevas subkutaanselt; kui profülaktika algab operatsiooni päeval: 2500 RÜ subkutaanselt 2 tundi enne operatsiooni ja 2500 RÜ subkutaanselt 8–12 tunni pärast, kuid mitte varem kui 4 tundi pärast operatsiooni lõppu, siis manustatakse alates järgmisest päevast igal hommikul subkutaanselt 5000 RÜ; profülaktika alguses päev enne operatsiooni: 5000 RÜ subkutaanselt õhtul enne operatsiooni, seejärel 5000 RÜ subkutaanselt igal õhtul pärast operatsiooni; Daltepariinnaatrium tuleb manustada 5 nädala jooksul pärast operatsiooni.
Daltepariinnaatrium manustatakse intravenoosselt. Ägeda neerupuudulikkusega või kõrge veritsusriskiga patsiendid: intravenoosselt pihustage 5–10 RÜ / kg kehakaalu kohta ja veenisiseselt veel 4–5 RÜ / kg tunnis; ägeda neerupuudulikkuse korral hemodialüüsi saavatel patsientidel on daltepariinnaatriumi terapeutiline indeks kitsam kui kroonilise hemodialüüsi saavatel patsientidel, seetõttu vajavad sellised patsiendid piisavat kontrolli Xa-taseme üle; soovitatav maksimaalne kontsentratsioon vereseerumis peaks olema 0,2–0,4 RÜ anti-Xa / ml. Kroonilise neerupuudulikkusega või verejooksuriskiga patsiendid: hemofiltratsiooni või hemodialüüsi kestusega üle 4 tunni manustatakse ravimit veenisiseselt voogestatult 30 - 40 RÜ / kg kehakaalu kohta, edasise intravenoosse tilgutiga kiirusega 10 - 15 RÜ / kg tunnis; hemofiltratsiooni või hemodialüüsi kestusega mitte rohkem kui 4 tundi, manustatakse ravimit intravenoosselt voos 30 kuni 40 RÜ / kg kehakaalu kohta koos täiendava intravenoosse tilgutiga annuses 10 kuni 15 RÜ / kg tunnis või üks kord intravenoosselt annuses 5000 RÜ; sellised patsiendid vajavad tavaliselt väiksemat annuse kohandamist ja seetõttu ei pea paljud patsiendid sageli jälgima Xa-vastaseid kontsentratsioone; ravimi terapeutiliste annuste kasutuselevõtuga hemodialüüsi ajal saavutatakse vere seerumi tase tavaliselt 0,5–1 RÜ anti-Xa / ml.
Ebastabiilne stenokardia või müokardiinfarkt ilma ST-segmenti elektrokardiogrammil tõstmata: soovitatav seerumi daltepariini naatriumi maksimaalne sisaldus peaks olema 0,5 - 1 RÜ anti-Xa / ml; ravimit manustatakse subkutaanselt 120 RÜ / kg kehakaalu kohta iga 12 tunni järel; maksimaalne annus ei tohiks olla suurem kui 10 000 RÜ iga 12 tunni järel; vastunäidustuste puudumisel on ühiselt soovitatav läbi viia ravi atsetüülsalitsüülhappega annuses 75 kuni 325 mg päevas; ravi tuleb läbi viia, kuni patsiendi kliiniline seisund muutub stabiilseks (tavaliselt vähemalt 6 päeva) või pikemaks (arsti äranägemisel); Lisaks soovitatakse üle minna pikaajalisele ravile daltepariinnaatriumiga püsiannuses kuni revaskularisatsioonini (pärgarterite šunteerimine või perkutaansed sekkumised) - mehi kehakaaluga 70 kg või rohkem ja naisi kehakaaluga 80 kg või rohkem tuleb süstida subkutaanselt 7500 RÜ iga 12 tunni järel, meestele kehakaaluga alla 70 kg ja naistele kehamassiga alla 80 kg tuleb süstida subkutaanselt 5000 RÜ iga 12 tunni järel; ravi kogukestus ei tohiks ületada 45 päeva.
(sealhulgas tingimustes, mis nõuavad voodipuhkust) tuleb daltepariinnaatriumi manustada subkutaanselt 5000 RÜ üks kord päevas, tavaliselt 12 kuni 14 päeva või kauem (patsientidel, kellel on endiselt piiratud liikuvus).
Pikaajaline ravi venoosse trombemboolia kordumise ennetamiseks pahaloomuliste kasvajatega patsientidel: 1 kuu - 200 RÜ / kg kehakaalu kohta subkutaanselt üks kord päevas, ühekordne ööpäevane annus ei tohiks olla suurem kui 18000 RÜ; 2 - 6 kuud - umbes 150 RÜ / kg kehakaalu kohta subkutaanselt üks kord päevas, kasutades kindla annusega süstlaid, kehamassiga 56 kg või vähem - 7500 RÜ, 57 - 68 kg - 10000 RÜ, 69 - 82 kg - 12500 RÜ, 83 - 98 kg - 15 000 RÜ, 99 kg või rohkem - 18 000 RÜ. Trombotsütopeenia tekkimisel keemiaravi ajal, mille trombotsüütide arv on väiksem kui 50 000 / μl, tuleb daltepariinnaatriumi kasutamine peatada, kuni trombotsüütide arv ületab 50 000 / μl. Kui trombotsüütide arv on 50 000 / μl - 100 000 / μl, tuleb daltepariinnaatriumi annust vähendada algannusega võrreldes 17 - 33%, sõltuvalt patsiendi kehakaalust: kehakaaluga 56 kg või vähem - 33% 5000 RÜ, 57 - 68 kg - 25% 7500 RÜ, 69 - 82 kg - 20% 10 000 RÜ, 83 - 98 kg - 17% 12 500 RÜ, 99 kg või rohkem - 17% 15 000 RÜ. Kui trombotsüütide arv on taas üle 100 000 / μl, tuleb daltepariinnaatriumi kasutada täielikult..
plasma kreatiniinisisaldusega, mis on normaalsest ülemisest vahemikust kolm korda kõrgem, tuleks daltepariini naatriumiannust kohandada, et säilitada anti-Xa terapeutiline kontsentratsioon 1 RÜ / ml (vahemikus 0,5 kuni 1,5 RÜ / ml), mida tuleb mõõta 4–6 tunni jooksul pärast ravimi manustamist. Kui anti-Xa tase on terapeutilisest vahemikust kõrgem või madalam, tuleb daltepariini naatriumi annust vähendada või suurendada ja anti-Xa mõõtmist korrata pärast 3-4 uut annust. Enne anti-Xa terapeutilise taseme saavutamist tuleb kohandada ravimi annust.
Daltepariinnaatriumi kasutamise efektiivsus ja ohutus lastel ei ole tõestatud. Praegu pole daltepariinnaatriumi annustamisrežiimi kohta soovitusi alla 18-aastastele patsientidele võimalik anda. Mõned patsientide rühmad, kes saavad daltepariinnaatriumi, näiteks alla 18-aastased patsiendid, peaksid kaaluma anti-Xa aktiivsuse maksimaalse kontsentratsiooni hindamise sobivust umbes 4 tundi pärast daltepariinnaatriumi manustamist. Naatrium daltepariini lisamisega üks kord päevas peaks Xa-vastase aktiivsuse maksimaalne kontsentratsioon püsima vahemikus 0,5–1,0 RÜ / ml, mõõdetuna 4 tundi pärast ravimi kasutamist. Neerude funktsionaalse seisundi halvenemise või selle füsioloogiliste muutuste korral, näiteks imikutel, on hädavajalik hoolikalt jälgida Xa-vastast aktiivsust. Profülaktikas peaks Xa-vastase aktiivsuse tase üldiselt olema vahemikus 0,2–0,4 RÜ / ml.
Daltepariinnaatrium ei ole ette nähtud intramuskulaarseks manustamiseks.
Naatrium daltepariini kasutamine on võimalik ainult siis, kui kontrollitakse Xa-faktori supressiooni (Xa-vastane analüüs kromogeense valgu substraadi abil) (eriti lastel, madala kehakaaluga või rasvunud patsientidel, neerupuudulikkusega patsientidel, rasedatel, suurenenud veritsuse või trombemboolia taastekke oht); verejooksu oht suureneb järsult, kui faktori Xa supressiooni aktiivsus on suurem kui 1,5 RÜ / ml.
Kopsuemboolia või ägeda tromboosi ravi saavatel või hemodialüüsi saavatel patsientidel võib aktiveeritud osalise tromboplastiini aja pikenemine osutada üledoosile (veritsuse oht).
Enne ravi ja ravi ajal on vaja kontrollida hematokriti, trombotsüütide arvu, hemoglobiini, vererõhku, varjatud vere väljaheiteid.
Ole ettevaatlik daltepariinnaatriumi kasutamisel kontrollimatu hüpertensiooni, raske neeru- või maksapuudulikkusega patsientidel, rakendage varases operatsioonijärgses perioodis suuri annuseid.
Ebastabiilse stenokardia või ägeda süvaveenitromboosi ravis daltepariini suurtes annustes on kohalik tuimastus vastunäidustatud (verejooksu oht).
Eakatel patsientidel tuleb daltepariini naatriumiannust vähendada.
Daltepariinnaatriumi ohutus ja efektiivsus alla 18-aastastel patsientidel pole kindlaks tehtud.
1 RÜ (anti-Xa) madala molekulmassiga naatriumhepariini vastab 1 aktiivsuse ühikule, mis määratakse kindlaks faktor Xa mahasurumisega vereseerumis, kasutades kromogeenset valgu substraati S - 2222.
Infusioonilahuse valmistamiseks lahjendatakse daltepariinnaatrium plast- või klaaspudelis 5% glükoosilahusega või 0,9% naatriumkloriidi lahusega. Valmistatud lahus tuleb ära kasutada 12 tunni jooksul.
Müokardi infarkti korral ilma Q-laine ja ebastabiilse stenokardiaga on soovitatav kombineeritud ravi atsetüülsalitsüülhappega.
Lülisamba punktsiooni või epiduraalse või spinaalanesteesia ajal patsientidel, kes saavad antikoagulante või kes plaanivad antikoagulantravi, kasutades madala molekulmassiga hepariine või heparinoide, et vältida trombemboolilisi tüsistusi, on suurem seljaaju või epiduraalse hematoomi tekke oht, mis võib põhjustada püsivat või pikaajalist hematoomi halvatus. Selliste tüsistuste oht suureneb püsivaid epiduraalseid kateerereid kasutades valuvaigistite sisseviimisel või hemostaasi mõjutavate ravimite (nt mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, muud antikoagulandid, trombotsüütide funktsiooni inhibiitorid) ühisel kasutamisel. Korduvate nimme- või epiduraalsete punktsioonide ja vigastustega suureneb ka risk. Nendel juhtudel tuleb patsiente pidevalt jälgida patoloogiliste neuroloogiliste sümptomite õigeaegse avastamise suhtes. Neuroloogilise patoloogia tuvastamisel on näidatud erakorraline sekkumine (seljaaju dekompressioon). Lülisamba- või epiduraalkateetri ekstraheerimine või paigaldamine tuleb läbi viia 10–12 tundi pärast daltepariinnaatriumi viimast kasutamist veenitromboemboolsete komplikatsioonide ennetamiseks; patsientidel, kes saavad daltepariinnaatriumi suuremaid annuseid (200 RÜ / kg üks kord päevas või 100 kuni 120 RÜ / kg iga 12 tunni järel), peaks see intervall olema vähemalt üks päev. Neuroloogiliste häirete märkide ja sümptomite (näiteks jalgade nõrkus või tuimus, põie või soolte talitlushäired) tuvastamiseks tuleb tagada patsiendi seisundi eriti hoolikas jälgimine..
Enne ravi alustamist daltepariinnaatriumiga ja seejärel regulaarselt kogu raviperioodi vältel on soovitatav jälgida trombotsüütide arvu. Erilist tähelepanu vajavad patsiendid, kellel ravi ajal trombotsütopeenia kiiresti areneb või trombotsütopeenia, mille trombotsüütide arv on väiksem kui 100 000 / μl. Nendel juhtudel on soovitatav in vitro vereliistakutevastaste antikehade test madala molekulmassiga hepariinide või hepariini manulusel. Kui selle testi tulemus on positiivne või kaheldav või kui testi ei tehtud üldse, tuleb ravi katkestada.
Puuduvad kliinilised andmed ravimi kasutamise kohta kopsuembooliaga patsientidel, kellel oli ka arteriaalne hüpotensioon, vereringehäired, šokk.
Naatrium Daltepariin pikendab ainult ajutiselt trombiini aega ja aktiveeritud osalist tromboplastiini aega. Seetõttu võib ravimi annuse suurendamine aktiveeritud osalise tromboplastiini aja pikendamiseks põhjustada verejooksu ja üleannustamist. Aktiveeritud osalise tromboplastiini aja pikenemist tuleks käsitleda ainult daltepariini naatrium üleannustamise märgina.
Daltepariinnaatriumi antikoagulandi aktiivsuse hindamiseks on valitud meetodiks Xa-vastase aktiivsuse määramine kromogeense meetodiga. Teste ei tohiks kasutada aktiveeritud osalise tromboplastiini aja ja trombiini aja määramiseks, kuna need on ravimi aktiivsusele suhteliselt tundlikud..
Naatrium daltepariini kasutamisel on süsteemse verejooksu oht. Patsientide suurtes annustes pärast operatsiooni ravimisel tuleb olla ettevaatlik. Pärast ravi alustamist tuleb patsiendi verejooksu võimalikku arengut pidevalt jälgida regulaarse füüsilise läbivaatuse, haava eritise põhjaliku uurimise, anti-Xa aktiivsuse ja hemoglobiini taseme perioodilise määramise teel.
Daltepariinnaatriumi aktiivsuse analüüsimiseks tuleks võtta vereproovid perioodil, mil saavutatakse ravimi maksimaalne sisaldus vereseerumis (3–4 tundi pärast subkutaanset manustamist)..
Naatrium daltepariin võib kaaliumi säästvate ravimite abil alla suruda neerupealiste sekretsiooni, põhjustades hüperkaleemiat, eriti kroonilise neerupuudulikkusega, II tüüpi diabeediga, metaboolse atsidoosi, kõrgenenud kaaliumi sisaldusega patsientidel. Riskirühma kuuluvatel patsientidel on vaja kontrollida kaaliumi taset veres.
Eakatel patsientidel (eriti üle 80-aastastel patsientidel) suureneb verejooksu oht daltepariinnaatriumi terapeutiliste annuste kasutamisel, seetõttu on soovitatav hoolikat jälgimist.
Hemodialüüsi saavad patsiendid vajavad tavaliselt väiksemat annuse kohandamist ja anti-Xa aktiivsuse kontrolli..
Raske maksafunktsiooni kahjustusega patsientidel on vajalik daltepariinnaatriumi annuse vähendamine ja Xa-vastase aktiivsuse regulaarne jälgimine.
Kunstlike südameklappide tromboosi ennetamiseks naatrium daltepariini kasutamise ohutust ja tõhusust on võimatu hinnata, seetõttu pole soovitatav seda ravimit kasutada..
Pikaajaline ravi hepariiniga on seotud osteoporoosi riskiga. Seda efekti ei täheldatud daltepariinnaatriumi kasutamisel, kuid osteoporoosi riski ei saa välistada.
Raske kroonilise või ägeda neerupuudulikkusega (kreatiniini kliirensiga alla 30 ml / min) patsientidel ei põhjusta daltepariini naatriumi kasutamine profülaktilises annuses 5000 RÜ üks kord päevas bioloogilise kumulatsiooni puudumise tõttu liigset antikoagulatsiooni ega suurenda verejooksu riski.
Naatrium daltepariini, teiste madala molekulmassiga hepariinide, fraktsioneerimata hepariini ja sünteetiliste polüsahhariidide toimeühikud ei ole ekvivalentsed, seetõttu on ühe ravimi asendamisel teisega vaja annust kohandada.
Naatrium daltepariini mõju autojuhtimise võimele või keerulistele mehhanismidele ei ole süstemaatiliselt hinnatud.
Vastunäidustused
Ülitundlikkus (sealhulgas ülitundlikkus hepariini, muude madala molekulmassiga hepariinide, toiduainete ja / või seaelunditest ja lihast saadud ravimite suhtes); verejooks, kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand, mao ja haavandiline koliit ägedas staadiumis, kalduvus veritseda; anamneesis hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia või selle kahtlus; ajuvereringe hemorraagilised häired, sealhulgas hemorraagiline insult; septiline endokardiit; erineva päritoluga hüpokoagulatsioon (suurenenud verejooks, hemofiilia ja teised); rasked hüübimishäired; seljaaju ja aju, kõrvade, silmade vigastused või kirurgilised sekkumised; kohaliku anesteesia ühine kasutamine (ägeda süvaveenitromboosi ravis) ja ebastabiilne stenokardia.
Rakenduspiirangud
Trombotsütopaatia, trombotsütopeenia, trombotsüütide defektid, seisund pärast suurte arterite kateteriseerimist ja nimmepunktsiooni, neerude ja / või maksa funktsiooni halvenemine, suurenenud verejooksu oht, hüpertensiooniline või diabeetiline retinopaatia, kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon, varane postoperatiivne periood.
Rasedus ja imetamine
Uuringute tulemused näitasid daltepariinnaatriumi kasutamise raseduse ajal rahuldavat ohutust (hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia juhtumeid ei olnud; kliiniliselt olulise verejooksu esinemissagedus oli väike, enamasti täheldati seda sünnitusjärgsel perioodil; enneaegse sünnituse ja spontaanse abordi tase vastas üldpopulatsioonile; diagnoositi ainult üks osteoporoosi juhtum; kaasasündinud anomaaliate tase ei ületanud elanikkonna keskmist väärtust). Katses ei oma ravim fetotoksilist ega teratogeenset toimet. Kliiniline kogemus daltepariinnaatriumi kasutamisel raseduse ajal näitab raseduse kulgu ja lapse tervist negatiivse mõju puudumist. Kuid kuna kahjulikke mõjusid ei saa täielikult välistada, on raseduse ajal daltepariinnaatriumi kasutamine võimalik ainult rangete näidustuste korral, kui ema ravist saadav kasu emale on suurem kui võimalik oht lootele. Suurenenud verejooksu riskiga patsientide ravimisel, näiteks sünnitusjärgsetel naistel, soovitatakse ravimit kasutada ettevaatusega.
Daltepariinnaatriumravi ajal tuleb rinnaga toitmine katkestada. Leiti, et daltepariinnaatriumi ennetavate annuste võtmisel rinnapiimas määrati Xa-vastane väike aktiivsus, mis võrdub piima / seerumi suhtega alla 0,025 - 0,224. Väikese antikoagulandi aktiivsuse kliiniline mõju vastsündinule pole teada, kuna väikese molekulmassiga hepariini imendumise tõenäosus pärast emapiima on väga väike.
Praegu kättesaadavad kliinilised andmed näitavad, et daltepariinnaatriumil puudub negatiivne mõju reproduktiivfunktsioonile. Loomkatsetes ei avaldatud daltepariinnaatriumi negatiivset mõju paaritusvõimele, viljakusele, peri- ja postnataalsele arengule.
Daltepariinnaatriumi kõrvaltoimed
Südame-veresoonkonna süsteem ja veri (vereloome, hemostaas): verejooks (seedetrakt, igemed, emakas, hemorroidiline, operatsioonhaavast ja teistest), venoosne ja / või arteriaalne tromboos (“trombotsütopeenia sündroom koos tromboosiga”), I tüüpi trombotsütopeenia ja II (immuun) tüüpi, seljaaju või epiduraalne hematoom, retroperitoneaalne hemorraagia, sealhulgas surm, trombemboolia, koljusisene hemorraagia, sealhulgas surmaga lõppenud.
Allergilised reaktsioonid: lööve, naha sügelus, urtikaaria, naha nekroos, palavik, ülitundlikkusreaktsioonid, anafülaktoidsed reaktsioonid, anafülaktilised reaktsioonid.
Muu: maksa transaminaaside (alaniinaminotransferaas, aspartaataminotransferaas) mõõdukas tõus, alopeetsia, hematoom ja valu süstekohal.
Daltepariinnaatriumi koostoime teiste ainetega
Trombotsüütidevastased ained (dipüridamool, tiklopidiin, abtsiksimab, klopidogreel, eptifibatiid ja teised), kaasa arvatud mittesteroidsed põletikuvastased ained (fenüülbutasoon, aspiriin, ketoprofeen, diklofenak, ibuprofeen, indometatsiin, meloksikaam, meksabenoksamiin, nafenamiinamino, nafenamiin, nafiinamiin, nafaminoamiin, nafenoksamiin, nafenamiin tselekoksiib, etodolakk ja teised), antikoagulandid (varfariin ja teised), fibrinolüütikumid (alteplaas, streptoinaas, urokinaas ja teised), K-vitamiini antagonistid, sulfinpürasoon, metakrüülhape, dekstraan, probenetsiid, tsütostaatikumid (koos intravenoosse manustamisega) suurendada hüpokoagulatsiooni ja suurendada verejooksu riski.
Daltepariinnaatriumi kombineeritud kasutamine koos lokaalanesteetikumidega (koos bupivakaiini, lidokaiini, mepivakaiini, prokaiini, tetrakaiini ja teistega) koos tetrakaiini + kloorheksidiini kombinatsiooniga suurendab verejooksu riski.
Pegaspargaasi taustal tugevneb daltepariinnaatriumi toime; koos kasutamisel suureneb verejooksu ja / või tromboosi oht.
Naatrium-daltepariini efektiivsus väheneb, kui seda kasutatakse koos tetratsükliini, südameglükosiidide, antihistamiinikumide, askorbiinhappega.
Protamiin pärsib daltepariini naatriumikoagulandi toimet (Xa-vastase faktori aktiivsuse neutraliseerimine ulatub 25-50% -ni).
Kuna terapeutilistes annustes mittesteroidsed põletikuvastased ravimid vähendavad veresooni laiendavate prostaglandiinide teket ja vähendavad neerude verevarustust ja eritumist neerude kaudu, tuleks neerupuudulikkusega patsientide puhul selle naatriumravi rühma kasutada eriti ettevaatlikult..
Naatrium Daltepariin sobib 5% dekstroosi ja 0,9% naatriumkloriidi lahusega.
Üleannustamine
Sümptomid Daltepariinnaatriumi üleannustamisel areneb hemorraagiline sündroom; tuleb meeles pidada, et hematokriti ja vererõhu langus võib viidata varjatud verejooksule; verejooksu korral tuleb verehüüvete riski ja verejooksu raskuse hindamiseks daltepariinnaatriumi kasutamine peatada.
Ravi: daltepariinnaatriumi antikoagulantse toime saab kõrvaldada antagonisti - protamiinsulfaadi (1% lahus, intravenoosselt aeglaselt) kasutuselevõtuga, kuid protamiinsulfaadil on primaarset hemostaasi pärssiv toime, seega saab seda kasutada ainult hädaolukordades; 1 mg protamiini pärsib 100 RÜ naatrium daltepariini, hoolimata asjaolust, et vere hüübimisaja põhjustatud pikenemine on täielikult neutraliseeritud, 25–50% daltepariinnaatriumi anti-Xa aktiivsusest püsib endiselt; protamiinsulfaadi kasutuselevõtuga on vaja arvestada anafülaktilise šoki ja arteriaalse hüpotensiooni tekke võimalusega.